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医保异地就医申报表

来源:异地就医时间:2016-05-04

【资料名称】:重庆市基本医疗保险异地就医申报表
【表格格式】:WORD文档
【表格大小】:199 KB
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【表格预览】
重庆市基本医疗保险异地就医申报表

【填表说明】
1、此表一式两份,参保单位和区县医保机构各一份。“人员类别”填“在职”或“退休”。
2、定点医院不超过3家。已施行医疗保险改革的地区,定点医院要求为基本医疗保险定点医疗机构,且要求当地医保机构签章;未施行基本医疗保险改革的地区,定点医院要求为县级以上医疗机构,要求当地卫生行政部门签章。
3、特殊疾病定点医院仅限1家,在医院名称栏加(特病定点医院)以注明。

 

【附表说明】:本表格包含以下表格
重庆市医疗保险在职职工申报异地就医单位证明
重庆市医疗保险特殊疾病申报表
使用单项检查(治疗)超千元材料审批备案表
重庆市医疗保险住院医保病人送外院检查审批表
重庆市医疗保险门(急)诊危重病人备案表
重庆市市内非参保地三级医疗机构就医审批表
重庆市基本医疗保险家庭病床审批表
重庆市基本医疗转外就医审批表
转院证明

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